O desperdício não está escondido.
Está diluído em um milhão de linhas.
Nenhum auditor lê um milhão de lançamentos, e é exatamente por isso que a cobrança duplicada, o sobrepreço e o reembolso inflado atravessam o mês sem serem vistos. A DINERB varre o extrato inteiro em segundos e entrega ao seu auditor uma fila curta, ordenada por risco, com evidência, parecer e a pergunta a fazer ao prestador.
Roda sobre o extrato que sua operadora já emite. Sem troca de sistema, sem integração.
Números medidos em operação real sobre base de produção de uma operadora de autogestão.
O problema
Você não tem um problema de fraude.
Tem um problema de escala.
A irregularidade quase nunca é grande e óbvia. Ela é pequena, repetida e espalhada por milhares de linhas que ninguém tem tempo de cruzar. O prestador que fatura errado sabe disso melhor do que a operadora.
A amostra não pega padrão
Auditar por amostragem encontra o erro grande e isolado. Não encontra o item de R$ 130 cobrado duas vezes por mês, o ano inteiro, em quarenta beneficiários diferentes.
Ninguém compara com a rede
Sem uma régua estatística, é impossível saber que um prestador cobra 17 vezes a mediana praticada pelos outros no mesmo procedimento. A conta passa porque parece normal isolada.
O reembolso é a porta aberta
É a via mais exposta do setor: o documento que comprova o gasto é fornecido pelo próprio interessado. Volume concentrado num beneficiário passa despercebido sem análise dedicada.
Quando descobre, prescreveu
Achado seis meses depois vira discussão contratual, não glosa. Velocidade de detecção é o que separa dinheiro recuperado de prejuízo aceito.
Como funciona
Duas camadas, com papéis opostos
Quase todo mundo no mercado faz uma das duas. Fazer as duas, na ordem certa, é o que transforma um relatório de exceções numa fila de trabalho que o auditor consegue usar.
O motor estatístico varre tudo
Doze regras percorrem o extrato inteiro comparando cada prestador, cada beneficiário e cada procedimento contra o comportamento da própria rede, não contra tabela externa. É a camada que não deixa passar: prefere apontar demais a deixar escapar. Sete meses de conta médica levam cerca de um minuto.
A IA lê só o que sobrou e argumenta contra
Cada caso chega ao modelo com as evidências, o perfil do beneficiário, o perfil do prestador e a mediana da rede. Ele é obrigado a levantar a explicação legítima antes de concluir por irregularidade: paciente oncológico repete exame de imagem, hospital de alta complexidade tem ticket acima da mediana, home care concentra o custo num prestador só.
É esse filtro que faz a diferença. Uma ferramenta que acusa todo mundo consome a credibilidade da auditoria e vira relatório que ninguém abre.
O auditor decide, e a decisão fica registrada
Cada caso vem com classificação, nível de confiança, indícios com peso, o que falta obter, as ações recomendadas e as perguntas a fazer ao prestador. O auditor marca procede ou não procede, e essa triagem é preservada nos ciclos seguintes: o mesmo caso não volta à mesa no mês que vem.
Cobertura
Doze regras, quatro portas por onde o dinheiro sai
Cada regra declara o que procura e por que aquilo levanta suspeita. Essa justificativa vai junto no pedido de parecer, para que a análise saiba exatamente o que está sendo testado.
Faturamento
A conta que chega inflada, fracionada ou repetida.
- Mesmo item cobrado duas vezes no mesmo dia, mesmo prestador
- Guia ambulatorial com número atípico de itens: o pacote quebrado em partes
- Quantidade lançada acima do percentil 99 da rede
- Prestador que apresenta sistematicamente muito acima do que é aprovado
Preço
O valor que destoa da própria rede, não de tabela externa.
- Valor unitário acima da mediana E do percentil 95 praticados na rede
- Comparação por código de procedimento, com amostra mínima exigida
- Dupla âncora que neutraliza mediana contaminada por coparticipação
Utilização
O consumo que não fecha com a história clínica.
- Exame de alto custo repetido em janela curta no mesmo beneficiário
- Beneficiário atendido em quatro ou mais prestadores na mesma data
- Procedimento exclusivo de um sexo lançado no sexo oposto
- Atendimento com data posterior ao pagamento ou idade impossível
Rede e reembolso
O vínculo que concentra dinheiro sem explicação terapêutica.
- Prestador que fatura alto em pouquíssimos beneficiários
- Beneficiário caro concentrado em um único prestador
- Volume ou valor de reembolso muito acima do normal da carteira
- Linhas de cuidado continuada ficam de fora: concentração ali é o tratamento
Resultados
Do extrato à decisão
Um ciclo completo de seis meses numa operadora de autogestão de 12 mil vidas.
Cenário ilustrativo. Os números desta seção são fictícios e demonstram a estrutura da análise. Não correspondem à carteira de nenhuma operadora nem a qualquer prestador identificável. Os dados de velocidade e custo citados no restante da página são medições reais.
Os cartões não estão em escala proporcional: de 984 mil para 74 são quatro ordens de grandeza. A porcentagem entre cartões é o que sobrevive de uma etapa para a seguinte.
Onde o valor exposto se concentra
R$ 15,0 milhões em 1.750 casos, seis meses
Metade não era fraude. E saber disso vale tanto quanto achar a que era.
Classificação dos 238 casos prioritários pela camada de IA
Recuperação acumulada no ciclo
Glosa retroativa e correção contratual efetivadas após apuração, em milhares de reais
Estimativa
Quanto pode estar vazando na sua operadora
Não vamos inventar um número sobre a sua carteira. Ajuste as premissas conforme a sua realidade e veja a ordem de grandeza. Tudo o que entra na conta está visível.
O total pago em conta médica no ano, incluindo reembolso.
Parcela da despesa que não deveria ter sido paga. Varia muito por carteira e por modelo de rede, por isso é premissa sua e não nossa.
Do que é irregular, a fatia que se identifica e se recupera efetivamente logo no começo, por glosa retroativa ou correção contratual. Cresce nos ciclos seguintes.
Estimativa baseada exclusivamente nas premissas que você ajustou acima, sem nenhuma projeção nossa embutida. Serve para dimensionar ordem de grandeza, não como promessa de resultado. O número real só aparece rodando a análise sobre a sua base.
Rodar sobre a minha basePor que a DINERB
O que nos separa de um relatório de exceções
Regra estatística qualquer BI monta. O que é difícil é o passo seguinte: decidir o que cada exceção significa, sem transformar a auditoria numa máquina de acusar.
A IA trabalha contra a própria suspeita
Todo parecer é obrigado a listar as hipóteses legítimas que explicariam o mesmo dado e o que falta para concluir. Metade dos casos volta descartada com fundamento, e é isso que devolve o tempo do auditor.
Nenhum paciente identificado sai da operadora
O nome do beneficiário vira código antes do envio e volta ao normal no parecer. Prontuário e laudo nunca entram na análise, porque não estão no extrato. O auditor vê o caso completo; o modelo vê o padrão.
Instala sobre o que você já tem
A análise consome o extrato de utilização que sua operadora já emite. Sem troca de sistema, sem projeto de integração, sem mudar o fluxo de pagamento.
Régua da sua própria rede
O sobrepreço é medido contra a mediana e o percentil 95 praticados pelos seus próprios credenciados, o que já neutraliza diferença de tabela. Sobra o desvio que precisa de explicação.
A decisão do auditor fica registrada
Procede, não procede, arquivado, com observação e responsável. Reprocessar o período atualiza os números sem apagar a triagem. O caso analisado não volta à mesa no mês seguinte.
Expõe os defeitos da própria base
Campo de guia preenchido com texto, inscrição corrompida na exportação, data ausente. Cada defeito cega uma regra, e parte do valor da análise é justamente tornar isso visível pela primeira vez.
Dúvidas frequentes
O que costumam perguntar antes de decidir
Preciso trocar meu sistema de gestão?
Os dados dos beneficiários vão para fora?
A IA vai acusar prestadores inocentes?
Isso substitui minha auditoria de contas?
Quanto tempo até o primeiro resultado?
E se a análise não encontrar nada relevante?
Diagnóstico
Comece pela sua base, não por um contrato
Rodamos a análise sobre um recorte do seu extrato de utilização e apresentamos os casos encontrados, com evidência e parecer. Você vê exatamente o que a ferramenta acha na sua carteira antes de decidir qualquer coisa.
Se preferir falar direto: WhatsApp ou comercial@dinerb.com.br.
